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Type de l’intervention (*)  à cocher : (obésité, chirurgie esthétique, ophtalmo, soins dentaires, autres)
Détaillez la (les) intervention(s) :
Télécharger des photos de face et de profil s’il s’agit d’une chirurgie esthétique :
Période souhaitée :
Age :
Poids :
Taille :
Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques :
Nombre de grossesses :

Avez-vous déjà été opéré ? oui   non

Si oui, C’est quoi le type de cette opération :

Consommez-vous de l’aspirine, un autre anti-inflammatoire ou des anticoagulants?

Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?

Allergie
Nbre Cigarettes/ jour               Depuis
Activités physiques

Comment avez-vous entendu parler de Privilege Sante Int ??

Votre demande :
** pour la chirurgie esthétique,  les photos sont obligatoires pour avoir le diagnostic du chirurgien